INTRODUZIONE

La morte del feto, all’interno della cavità uterina, rappresenta un tragico epilogo della gravidanza, gravato da un forte coinvolgimento emotivo sia da parte della madre che di tutta la famiglia. Nella legislazione vigente in Italia, la differenza tra “nato morto” e “aborto” è posta a 180 giorni (25 settimane e 5 giorni compiuti) di età gestazionale; la definizione di aborto si lega solo al concetto di durata della gravidanza e dà per scontato la non vitalità del prodotto di concepimento.

Questo se espulso senza vitalità, dal 181° giorno in poi è considerato nato morto. In realtà, spesso ormai si pos­sono verificare casi in cui il feto può nascere vivo prima del 180° giorno di gestazione; pertanto è opportuno abbassare questo limite almeno alla 22° settimana (1). Il “cut off” stabilito per definire l’aborto è comunque diverso nei vari paesi; a partire dal 1989, l’Organizzazione Mondiale della Sanità, per ovviare al criterio temporale ha proposto di introdurre il limite di peso in sostituzione dell’età gestazionale, definendo “aborto” l’espulsione di un feto morto di peso inferiore ai 500 grammi, e “nato morto” quello di peso superiore, indipendentemente dall’età gestazionale.

L’incidenza della natimortalità viene espressa generalmente come numero di nati morti per mille nati (nati morti+nati vivi). Quando invece, un nato vivo con peso maggiore ai 500 grammi muore entro 7 giorni, si parla di mortalità neonatale precoce. Natimortalità e mortalità neona­tale precoce costituiscono insieme la mortalità perinatale. L’andamento di quest’ultima negli ultimi decenni, evidenzia un decremento dovuto essenzialmente ad una riduzione della mortalità neonatale (2).

All’interno della natimortalità, la riduzione maggiore si è avuta a carico della mortalità intra-partum, soprattutto grazie al miglioramento delle tecniche di assistenza ostetrica che hanno permesso di prevenire le com­plicanze legate al travaglio e al parto (3). La mortalità ante-partum invece, non avendo subito decrementi sostanziali, si impone come un problema di forte attualità che richiede certamente più attenzione rispetto a quanto ne abbia avuta in passato.

FATTORI DI RISCHIO ED EZIOLOGIA

Così come in altre patologie, anche nelle MEF sono identificabili fattori di rischio che possono influire negativamente il decorso della gravidanza contribuendo ad un esito infausto (4, 5); essi possono essere ricondu­cibili a varie condizioni, preventivabili e non. La loro individuazione è importante per l’attuazione di programmi di prevenzione (6); un elenco dei principali fattori di rischio è riportato in tabella I.

Tabella I – Fattori di rischio per le morti fetali endouterine

Per quanto riguarda l’eziologia (7-11), le cause responsabili delle morti fetali endouterine, possono essere riconducibili principalmente a tre tipi di patologie di diversa origine:

1) materna;

2) annessiale;

3) fetale.

Ciò nonostante, rimane una discreta percentuale di morti fetali per le quali non si trova un nesso causale con i suddetti gruppi e pertanto van­no a costituire il gruppo delle “morti endouterine inspiegate” (12-14).

Lo scopo del presente studio è stato quello di conoscere l’incidenza e la variabilità della morte endouterina fetale verificatesi presso il Policlinico di Perugia, nel periodo 1994-2006.

Materialiemetodi

Lo studio è stato condotto in modalità retrospettiva: sono stati analizzati tutti i casi di MEF che si sono verificati nel periodo compreso tra il 1994 ed il 2006 presso le Strutture Complesse di Ostetricia e Ginecologia del Policlinico Monteluce di Perugia.

Per risalire alle cartelle delle pazienti la cui gravidanza era esitata in MEF, sono stati consultati i registri della sala parto relativi agli anni interessati. Icasi utili allo studio, sono stati individuati utilizzando due parametri: 1) Indice di Apgar = 0; 2)Settimana di gestazione ≥ di 22.

Alla consultazione, per ogni singola paziente sono stati raccolti i dati relativi a: Età materna, Parità, Settimana di gestazione, Sesso del feto, Peso e lun­ghezza del feto, Peso della placenta, Patologie materne coesistenti, Causa di morte. Quest’ultima veniva ricavata dai referti dell’anatomia patologica basati sull’esame istologico delle annessi (placenta e funicolo) e sull’autopsia del feto. Individuate le cause specifiche delle MEF si è proceduto a classifi­carle in 4 gruppi principali:

1) patologie materne;

2)patologie degli annessi;

3) patologie del feto;

4) morti per causa non nota.

L’incidenza delle MEF per ogni anno veniva valutata in rapporto al nu­mero totale dei nati per l’anno in considerazione. Inoltre separatamente veniva calcolata l’incidenza relativa ai nati morti da gravide italiane e da gravide straniere.

L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il test X2, con la correzione di continuità di yates, la soglia di significatività è stata fissata a p=0.05. Icalcoli sono stati eseguiti con SPSS 13.0 (SPSS Inc. Chigago, USA, 2004).

Risultati

Su un totale di 22133 nati, le morti endouterine fetali coinvolte nel periodo 1994-2006 risultavano 217, con un’incidenza globale pari all’9,8‰. L’incidenza, calcolata per ogni singolo anno (figura 1), oscilla­va intorno all’8-10 per mille con un andamento abbastanza riproducibile nel tempo ad eccezione di un picco riscontrabile nell’anno 1996. Nello specifico, le MEF riscontrate nei parti da gestanti italiane erano 171 su 18510 nati; quelle da gestan­ti straniere 46 su 3623 nati, con incidenze globali rispettivamente del 9,2 ‰ e 12,7 ‰; tali diffe­renze non risultavano statisticamente significative (p= 0.066). Le incidenze calcolate separatamente in ciascun gruppo per ogni singolo anno, eviden­ziavano 2 diverse linee di tendenza: una positiva per le gestanti straniere ed una negativa per quelle italiane (figura 2). Nell’ambito delle MEF riscon­trate annualmente, la percentuale di quelle straniere è aumentata progres­sivamente dal 11% al 29% in correlazione (r=0,72) con l’aumento del nu­mero dei parti che è cresciuto dall’’8% al 22%. Ipaesi più rappresentati risultano i paesi dell’Est, i paesi africani (principalmente Nord Africa) e quelli dell’America Latina, rispettivamente con il 42,5%, il 28,5% e il 19,6% della popolazione straniera totale. In percentuale molto inferiore sono rappresentati i paesi asiatici (4,3%), i paesi europei (3,0%), i paesi arabi (1,6%) e l’ America Settentrionale (0,5%).

Il numero delle morti fetali endouterine, distribuite per età gestazionale in intermedie (22-27 settimana) e tardive (dalla 28ma in poi), evidenzia­no una maggiore frequenza di queste ultime (58%) (figura 3). Delle 217 MEF, 113 interessavano il sesso maschile, 99 il sesso femminile (p=0.207) e in 5 casi non era definibile; nell’ambito delle 30 gravidanze gemel­lari, che avevano prodotto 38 MEF, si riscontravano 23 maschi verso 14 femmine e uno non determinabile. Queste differenze riscontrabili tendenzialmente per tutto il periodo 1994-2006 non risultavano però statisticamente significative (p=0.063).

Nella tabella IIsono riportate le cause di morte, differenziate per gravi­danze singole e plurime e suddivise nei quattro gruppi principali: pato­logia annessiale, materna, fetale e inspiegata, distinti a loro volta in vari sottogruppi identificanti la patologia specifica. Nelle gravidanze singole appaiono significativamente più frequenti (p<0.05) le MEF da cause ma­